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单位会员入会登记表

发布时间: 2011-08-01  作者:系统管理员

澳门新萄京官方网站单位会员入会登记表

 

(澳门新萄京官方网站专用)

                                 证书号

单位全称

 

法人姓名

 

详细地址

 

 

 

院长姓名

 

电 话

 

 

 

副院长姓名

1)

2)

3)

妇幼专业

技术人员数

 

其中专兼职保健工作人员数

 

床位数

 

建筑面积

 

通过评

审等级

三甲( )

三乙( )

二甲( )

二乙( )

一级( )

社区卫生机构( )

其他( )

机构

性质

国有( )

 

集体( )

 

民营( )

 

其他( )

联系人

姓 名

 

电 话

 

职 务

 

传 真

 

电子邮箱

 

手 机

 

申请入会时间

 

入会时间

 

交费方式

电汇(   

支票(   

现金(     

法人签名盖章

 

 

单位(盖章)

   

 

 

 

澳门新萄京官方网站(盖章)

   

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